病历基本信息

患者姓名：XXX

性别：男

年龄：XX岁

职业：工人

住址：XXXXXXXXX

入院时间：XXXX年XX月XX日

入院途径：因突发胸痛被送入我院急诊。

患者于入院前XX小时，无明显诱因下突发胸痛，疼痛性质为持续性钝痛，伴有胸闷、气促症状，患者自述疼痛程度较重，难以忍受，且逐渐加重，患者无发热、咳嗽等症状，但有长期吸烟史，家属发现患者情况严重后，立即将其送入我院急诊。

体格检查

体温：XX度摄氏度

脉搏：XX次/分

呼吸：XX次/分

血压：XXmmHg

神志清楚，表情痛苦，呼吸急促，胸部检查发现患者胸痛部位局部压痛明显，双侧呼吸音略减弱，心脏听诊可闻及心律不齐。

实验室检查及辅助检查

1、血常规：白细胞计数正常。

2、心肌酶谱：肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高。

3、心电图检查：显示心肌缺血征象，部分导联ST段抬高。

4、胸部X光检查：未见明显异常。

5、超声心动图：提示左室功能减退。

诊断分析

根据患者的病史、体格检查和辅助检查，初步诊断为急性心绞痛发作，患者长期吸烟史为冠心病的高危因素，突发胸痛、心肌缺血征象及左室功能减退均为冠心病典型表现，需进一步进行冠状动脉造影以明确诊断。

治疗方案及过程

1、药物治疗：给予患者硝酸酯类药物扩张冠状动脉，改善心肌缺血；阿司匹林抗血小板聚集，预防血栓形成；他汀类药物调节血脂，稳定斑块。

2、冠状动脉造影：患者入院后迅速进行冠状动脉造影检查，结果显示冠状动脉严重狭窄，需行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

3、PCI手术：患者于入院后第二天行PCI手术，手术过程顺利，术后胸痛症状明显缓解。

4、住院治疗期间，对患者进行心电监护、血压监测等，并给予营养心肌、改善循环等治疗。

治疗效果及转归

经过手术治疗及住院治疗期间的综合治疗措施，患者胸痛症状逐渐缓解，心肌酶谱恢复正常，心电图检查显示心肌缺血改善，患者住院期间无并发症发生，病情稳定后出院。

出院医嘱及建议

1、继续服用冠心病相关药物，定期复诊。

2、改变生活方式，戒烟限酒，低盐低脂饮食，适量运动。

3、注意保暖，避免过度劳累和情绪激动。

4、如有胸痛复发或加重，立即就医。

本例患者因突发胸痛入院，经过详细的病史询问、体格检查和辅助检查，最终诊断为急性心绞痛发作，经过手术治疗及综合治疗措施，患者康复良好，本病例提醒我们，对于高危人群如长期吸烟者，应提高警惕，注意胸痛等冠心病典型症状的出现，对于急性心绞痛患者应尽早进行冠状动脉造影检查，以便及时诊断和治疗。